Formulaire d'inscription - Cusma

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Adhésion - Collectivité

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Rue (N°, B/T/Q, Libellé)*

Rue 2*

Ville - EPCI - Métropole - CG - CCAS...*

Code Postal*

Téléphone*

Site web*

Contact Collectivité (1)

Nom du service gestionnaire*

Principal contact email*

Nom Prénom du principal contact*

Contacts supplémentaires email*

Fonction*

Téléphone*

Ayant pris connaissance des statuts:
Sollicite son adhésion et s'engage à honorer le versement dès réception de l'appel à cotisation, pour une période d'un an du 1er janvier au 31 décembre comme indiqué ci-dessous. L'adhésion sera renouvelable par tacite
reconduction.

Date début adhésion*

Date fin d'adhésion*

Cotisation

Cotisation*

Collectivité < 10 000 habitants - 150 €
Collectivité < 50 000 habitants - 300 €
Collectivité < 100 000 habitants - 350 €
Collectivité < 200 000 habitants - 500 €
Collectivité < 300 000 habitants - 600 €
Collectivité < 400 000 habitants - 700 €
Collectivité < 600 000 habitants - 900 €
Collectivité > 600 000 habitants - 1200 €

Nbre habitants du territoire*

Information Facturation / Contact:

Adresse Postale de facturation*

Nom Prénom*

Courriel nominatif*

Service*

Courriel service facturation*

Chorus Pro

Chorus*

Cochez cette case si le n° de bon d'engagement et/ou le service Chorus est/sont obligatoires pour le dépôt de la facture sur le portail Chorus
Cochez cette case si le N° de bon de commande/engagement n'est pas obligatoire pour le dépôt de la facture sur le portail Chorus Pro
Cochez cette case si le service Chorus n'est pas obligatoire pour le dépôt de la facture sur le portail Chorus Pro. Sinon préciser le code service Chorus ci-dessous.

Code service Chorus*

N °SIRET de la Collectivité*

Bulletin à retourner :

Signature du représentant

M. Frédéric TROLONGE,
email: contact@clubcusma.fr
Mme Laurence LEOMENT,
email: laurence.leoment@orleans-metropole.fr

Fait à

(1) Ces informations sont uniquement destinées au CUSM@. Conformément à la loi N° 78.17 du 06 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficierez d'un droit d'accès et rectification pour les informations
nominatives vous concernant, que vous pourrez exercer en vous adressant au siège du CUSMA. Sauf opposition expresse de votre part, ces informations seront publiées dans l'annuaire du Club, accessible aux adhérents sur le site internet www.cusma.org.